Copia de Gestión de solicitudes comité de ética

Datos de la persona solicitante

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Nombre *

Caja de texto ES 2 *

Datos de contacto:

Teléfono

e-mail

Observaciones

Consulta al Comité

Motivo de consulta (Indicar el motivo de consulta, tipo de decisión que se requiere y aspectos concretos sobre los que se desea asesoramiento)

Opcional adjuntar fichero

Tipo de solicitud: Ordinaria
Urgente

Declaración de la persona solicitante. * Al solicitar la consulta hago constar en caso que haya lugar, que he informado previamente a la/s persona/s relacionadas que voy a consultar al Comité sobre el caso.

Datos de las personas relacionadas con el caso que se desee identificar: (Indicar las dirección postal y/o electrónica y/o n.º de teléfono)

Fecha de la solicitud

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