Copia de Gestión de solicitudes comité de ética

Abstenerse

Datos de la persona solicitante

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Nombre *
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Caja de texto ES 2 *
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Datos de contacto:

Teléfono
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e-mail
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Observaciones
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Consulta al Comité

Motivo de consulta (Indicar el motivo de consulta, tipo de decisión que se requiere y aspectos concretos sobre los que se desea asesoramiento)
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Opcional adjuntar fichero

Tipo de solicitud:

Ordinaria
Urgente

Declaración de la persona solicitante. *

Al solicitar la consulta hago constar en caso que haya lugar, que he informado previamente a la/s persona/s relacionadas que voy a consultar al Comité sobre el caso.

Datos de las personas relacionadas con el caso que se desee identificar: (Indicar las dirección postal y/o electrónica y/o n.º de teléfono)
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Fecha de la solicitud

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